Automóviles
[Solicitud de presupuesto. Petición de datos]
Datos del vehículo
Vehículo exacto
(marca/modelo/año)
Vehículo nuevo sin matrícula
Matricula
Fecha 1ª matriculación
/
/
Remolque/Caravana
Garaje
No
Particular
Comunitario
Sistema DETECTOR instalado
Opciones de fábrica
€
Accesorios
€
(montados posteriormente)
Fecha de vencimiento del
/
/
seguro actual
Datos del Tomador/Asegurado
NIF Tomador
Nombre y Apellidos
Sexo
Hombre
Mujer
Fecha nacimiento
/
/
Fecha carnet
/
/
Código Postal
Teléfono
Email
Repita su Email por favor
La dirección Email indicada será la que se utilice para enviarle la respuesta
Valoración del automóvil
Compañía aseguradora anterior
Nº Póliza anterior
Años en compañía anterior
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Nº de siniestros con daños a 3os
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
en los últimos 5 años
Anualidad del último siniestro
Último siniestro con daños corporales
Estos datos hacen referecia solo al vehículo que desea asegurar
Observaciones / Comentarios / Accesorios
Claúsula de protección de datos
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